【案情简介】

2013年3月13日，江某路过某酒店时看见保险公司正在举行保险产品推广活动，经保险公司工作人员介绍后，江某追问：“我大女儿璐璐身体健康，小女儿瑶瑶有法络四联症，买了保险后，如果遇到什么问题，能不能理赔？”，保险公司业务员告知可以理赔。江某当即为其大女儿璐璐购买了“鸿发年年全能定投年金保险（分红型）”和“附加财富管家年金保险（万能型）”保险，每年保费13000元，按年分5次交清；为未满一岁的小女儿瑶瑶购买了“金佑人生终身寿险（分红型）”和“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”，每年保费7030元，按年分10次交清。小女瑶瑶因患先天性心脏病、法络四联症、先天性卵圆孔未闭于2014年1月9日到上海市儿童医院住院治疗，2014年1月20日行“体外循环下法四矫治+卵圆孔修补术”，2014年2月9日出院。瑶瑶出院后江某向保险公司申请理赔，保险公司以不属于《附加金佑人生提前给付重大疾病保险》约定的重大疾病为由拒赔。

“我买保险的时候，保险公司的人说可以理赔的，可现在又说不属于保险理赔范围，保险公司不是骗了我吗？”江某满腔怒火。他到了好几家律师事务所咨询，得到的解答都是他女儿瑶瑶所患疾病不属于保险条款理赔范围。因此开始不断到党政及相关部门上访。信访部门告知江某，应当依法维权，通过法律程序解决，并告知如果因生活困难无力聘请律师的，可以到法律援助中心申请法律援助。2015年7月14日，江某将信将疑地来到景德镇市法律援助中心，中心工作人员听江某介绍后，了解到江某系农村进城务工人员，家庭生活十分困难，一家五口靠江某在工地上打工为生，江某为其两个女儿购买保险，就是想给两个女儿有个保障，现保险公司拒赔，他要为女儿讨个公道。江某越说情绪越激动。法援中心工作人员做好江某思想工作，告知会指派经验丰富的律师为其提供法律援助。然而江某对法援中心指派的几名律师均不满意，原因是他在此之前已经咨询过这些律师，他们都说江某这官司打不赢。面对如此“难缠”的受援人，工作人员最后决定指派从事律师以来一直热心公益活动的江西泰方律师事务所朱锡新、郑烨律师办理此案。

江某称，其与两位律师收集好相关证据材料（江某的身份证和户口本、结婚证、瑶瑶出生医学证明、人身保险合同及发票、疾病证明书、医嘱单、彩超单、出院小结、手术记录、客户基本信息变更批单、光盘一张、理赔决定通知书、说明、询问笔录的照片等等）后，经讨论认为，1.瑶瑶所患疾病不在《附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款》责任免除范围，且符合“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”重大疾病保险金提前给付保险金的条件，属于该险种理赔范围，被告应承担保险理赔责任；2.前述保险合同条款是由保险公司提供的格式合同，根据一般解释原则，即使对保险合同中约定的重大疾病的理解产生争议，也应当作出不利于保险公司的解释。故，我们向江某说明情况并告知诉讼可能存在的风险。征得受援人江某同意，整理好上述证据材料并拟好起诉状，以江某女儿瑶瑶为原告，于2015年7月24日向景德镇市昌江区人民法院提起诉讼，要求判决：1.某保险公司给付瑶瑶保险理赔款190000元，并退还第2期保费7030元；2.判决某保险公司赔偿瑶瑶因保险公司违约造成的损失4341.58元（瑶瑶的父母误工损失酌定47299元/年÷12×1个月=3941.58元、复印材料费100元、交通费300元）；3.本案诉讼费用由保险公司承担。

因江某家庭生活十分困难，无力预交诉讼费用，援助律师在起诉时提出申请，请求法院缓收或免收诉讼费用，但未能获得法院准许，为此援助律师向法院提供相关法律规定，受援人瑶瑶经景德镇市法律援助中心批准获得法律援助，根据《民事诉讼法》第一百一十八条、《江西省法律援助条例》第二十五条“正在接受法律援助的公民向人民法院申请司法救助的，人民法院应当提供司法救助”的规定，应当准许瑶瑶缓（减）交或免交诉讼费用。经过多次沟通，最终法院同意缓交诉讼费用，成功立案。

案件受理后，两位律师积极跟进案件进展情况。庭前将查阅到的相关类似案件判决打印提供承办法官参考，并就其他案件与本案的异同向法官作出详细说明，同时就瑶瑶所患先天性心脏病、法络四联症、先天性卵圆孔未闭是否属于保险理赔范围，多次与承办法官进行了沟通。2015年9月23日，景德镇市昌江区人民法院对本案进行开庭审理。庭审中，原、被告双方就瑶瑶的疾病是否属于保险合同约定的重大疾病理赔范围进行了激烈的辩论。两位援助律师指出，江某为其小女瑶瑶投保时已向保险公司工作人员如实告知原告患有法洛四联症，没有隐瞒原告患病事实，保险公司工作人员在了解瑶瑶的情况后为其办理了保险。在保险期间内发生不在《附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款》责任免除范围内的重大疾病，且符合该险种重大疾病保险金提前给付保险金的条件，属于保险理赔范围，保险公司应当按照保险合同约定赔偿原告保险金人民币190000元整。而保险公司则认为，重大疾病的标准由医师和保险协会制定，瑶瑶所患先天性心脏病及其所实施的手术在《附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款》责任免除范围内，不属于附加金佑人生提前给付重大疾病保险理赔范围；江某在为其购买保险时，没有尽如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第四款规定，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，故请法院判决驳回原告的诉讼请求。

援助律师反驳：首先，先天性畸形指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》确定。本案中，瑶瑶所患疾病不在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》内，故不属于先天性畸形。其次，作为格式合同的保险合同条款存在多种解释时，应当作出不利于被告保险公司的解释。涉案保险合同中的重大疾病只是部分例举，并没有包含全部重大疾病种类，按通常理解，即使江某甲（瑶瑶）进行的开胸手术无法与保险合同列举的重大疾病名称完全吻合，其所患法洛四联症毫无疑问属于通常理解的重大疾病。因此保险公司提出瑶瑶所患疾病不属于重大疾病和先天性畸形，属于保险合同约定责任免除的辩解不成立，故请法院依法判决保险公司承担理赔责任。

因保险公司是否承担保险责任，双方争议很大，法庭没有当庭作出判决。庭后援助律师继续跟踪案件审理情况，承办法官认为本案情况复杂，一时难以作出判决。2016年春节临近，案件仍没有结果，家庭生活极其贫困的江某一筹莫展，情绪又开始波动。两位援助律师见状，及时与法官进行沟通，为原告申请先予执行，度过难关。法院采纳了援助律师的意见，裁定保险公司先予支付瑶瑶20000元。

承办案件法官对本案原告的疾病是否属于保险公司理赔范围也拿不准，因囿于案件终身负责制，案件迟迟未下判，为确保案件作出正确判决，法院在开庭后半年，建议双方就此问题进行司法鉴定，鉴定费用由保险公司先行垫付。保险公司同意法院的意见。两位援助律师明确表态，庭后再去做司法鉴定，不符合法律规定，且本案事实清楚，无需再进行鉴定。向法院提交书面意见，要求法院尽快作出判决。

在此过程中，承办法官也一直在做工作，希望双方能调解结案。鉴于案件结果的不确定性，两位援助律师与江某沟通，选择最佳时机，在争取最大合法利益的情况下，建议接受调解，尽快拿到理赔款。经过各方努力，在法院的主持下，原、被告双方于2016年7月15日达成调解协议，被告某保险公司于2016年7月31日前一次性支付原告瑶瑶各项费用共计人民币130000元整（已先予执行20000元）；原告放弃其他诉讼请求；案件受理费4321元，减半收取2160.5元，由被告保险公司负担。

【案件点评】

1.本案瑶瑶所患法络四联症实施相应手术，是否属于《附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款》约定的责任免除范围？2.如果不在责任免除范围，是否属于保险合同中约定的保险公司应当理赔的重大疾病？

《中华人民共和国合同法》第四十一条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”

《中华人民共和国保险法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”

第二十三条第一款：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”第二款：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”

本文根据上述争议焦点，结合相关法律，简要分析如下：

1.本案瑶瑶所患法络四联症实施相应手术，是否属于《附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款》约定的责任免除范围？

虽然法络四联症是常见疾病，但是对非相关专业人员而言，还是较为陌生的，因此在确定是否属于保险合同约定的重大疾病范围之前，我们有必要对法络四联症有所了解。根据百度百科介绍，法洛四联症（TOF）是一种常见的先天性心脏畸形。其基本病理为室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨和右心室肥厚。涉案《附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款》将遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常列为责任免除情形之一。因此保险公司抗辩瑶瑶的法络四联症是先天性心脏畸形，属于保险公司中约定的责任免除范围。首先，先天性畸形指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》确定，瑶瑶所患疾病不在分类范畴，故不属于先天性畸形。其次，《附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款》约定可理赔的心脏瓣膜手术等其他重大疾病也存在先天性畸形的情形。因此，当格式合同条款发生争议时，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。由此可见，瑶瑶患法络四联症并实施相应手术不属于保险合同约定的免责范围内。

2.如果不在责任免除范围，是否属于保险合同中约定的保险公司应当理赔的重大疾病？

本文认为，瑶瑶的疾病符合“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”重大疾病保险金提前给付保险金的条件，属于该险种理赔范围，保险公司应当按照保险合同约定赔偿原告保险金人民币190000元整。理由是：第一，瑶瑶患法络四联症实施了开胸切断主动脉取出心脏的“体外循环下法四矫治+卵圆孔修补术”，符合保险合同约定的“重大疾病”：心脏瓣膜手术和主动脉手术。第二，根据合同法第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。因此即使瑶瑶实施的开胸手术无法与保险合同列举的重大疾病名称完全吻合，其所患先天性心脏病、法络四联症疾病，也毫无疑问属于老百姓通常理解的重大疾病。因此保险公司提出原告所患疾病及实施的手术不属于保险合同约定的理赔范围的辩解，不能成立。

该案的诉讼过程历时一年之久，最终得以调解，圆满结案，双方当事人均表示满意。习总书记说：“努力让人民群众在每一个司法案件中都感受到公平正义”，当江某调解结案拿理赔款后，对两位律师连连表示感谢，他说：“这是我第一次用法律武器维护自身的合法利益，虽然历时比较长，但法律给了我一个满意的结果。拿到调解书的那一刻，我深刻认识到，法律在每一个人的身边，用它的力量保护着每一个人的合法权益。”两位律师的不懈努力，让社会少了一个闹访、缠访的老上访户，多了一个自觉普法、护法的法治宣传员。

司法从来都不是虚无缥缈的，它存在于每一个司法案件中。本案不仅让受援人感受到公平正义，而它更重要的是唤醒了公民依法维权意识，破除以往人民群众遇事“信访不信法”的陋习，对引导广大群众“自觉守法、遇事找法、解决问题靠法”起到了很好的示范作用。

律师，从来都是正义的使者，而在本案中所起的作用更足以证明。本案中涉及医学专业问题和法律适用极其复杂，要很好地解决该纠纷，就一定要对相关专业领域的问题搞清楚，抽丝剥茧，不放过任何一个细节，过程虽然很艰辛，但看到受援人实现权利而露出幸福的微笑的那刻，我们的所有努力都是值得的。